医保政策汇编

目  录
 
一、门诊医保身份确认
二、西安市城镇医疗保险门诊报销政策
三、陕西省直属医疗保险门诊报销政策
四、西安市离休医保政策汇编
五、工伤报销政策
六、西安市医保、居民医保政策汇编
七、省医保政策汇编
八、西安市合疗政策汇编
九、省内合疗政策汇编
十、省外合疗政策汇编
 
 

 
门诊医保身份确认
 
1、西安市医保患者：出具身份证和西安市医保卡
2、西安市居民医保患者：出具身份证、西安市城镇居民医保证、
3、省直医保患者，：出具身份证和省直医保卡；
4、西安市新农合患者：出具身份证 、合疗证。
5、省内、省外各地新农合患者：出具身份证 、合疗证。到门诊一楼合疗办审核，审核盖章。
 
以上患者请到门诊楼1层人工挂号台挂号；眼科患者到眼科门诊二层人工挂号台挂号，办理身份确认、挂号直补业务。自助挂号机不支持诊疗费医保（合疗）支付补助。
 
 
 

 
西安市城镇医疗保险门诊报销政策
 
一、门诊特殊检查
1、项目：CT和ECT、TCD、核磁共振、心脏B超、胃镜、结肠镜、动态心电图、体外震波碎石治疗泌尿系。
2、医保审批交费、流程：
参保职工持医保卡或社保卡、身份证→门诊医师开具检查单→医保办审核盖章→医保收费窗口交费，个人自付30%，统筹支付70%；
二、特殊药品
1、项目：康柏西普、雷珠单抗
2、申请流程：
参保患者提供病历检查报告资料→参保患者在医保办领取申请表（一式三份）→责任医师审核资料，制定治疗方案，用药周期和计划→医保办核对相关资料→医保办在医保系统上传诊疗计划→医疗保险经办机构审核→审核通过在特定医院或药店结算。
 
 
 
 
 

陕西省直属医疗保险门诊报销政策
 
一、门诊特殊检查
1、项目：CT和ECT、TCD、核磁共振、心脏B超、胃镜、结肠镜、动态心电图、体外震波碎石治疗泌尿系。
2、医保审批交费、流程：
参保职工持医保卡或社保卡→门诊医师开具检查单→医保办审核盖章→医保收费窗口交费，个人自付30%，统筹支付70%；
二、特殊药品：
1、项目：康柏西普、雷珠单抗
2、申请流程：
参保患者提供病历检查报告资料→参保患者在医保办领取申请表（一式三份）→责任医师审核资料，制定治疗方案，用药周期和计划→医保办核对相关资料→医保办在医保系统上传诊疗计划→医疗保险经办机构审核→审核通过在特定医院或药店结算。
三、门诊慢性病就医流程：
参保患者持社保卡、身份证门诊就医→医师开具处方、检查或治疗单→医保办审核、盖章→医保收费窗口交费→取药、检查和治疗。
 






西安市离休医保政策汇编
一、离休门诊政策
  门诊就医流程：
持离休专用病历到挂号室挂号→相应科室就诊→参保人员或家属持《离休医疗本》、医保卡、委托书、委托人持本人身份证，门诊医师开具→处方、检查申请单（双份）→医保办5/6号窗口审核记账→取药、检查和治疗
注： 1、门诊单次（日）费用不得超过1000元。
     2、门诊药品不能超过15天量、门诊输液不能超过2天、药物种类不能超过5种。
     3、门诊签字只能本人或委托人。
二、离休住院政策：
1、住院报销政策：

	人员类型	起付线	报销政策
西安市离休医保	1945年9月2日之前的	无	全部报销
	1945年9月2日之后	无	医保范围内医疗费用全部报销；超医保范围药品、检查、化验自付15%

  2、离休患者入出院流程：
持离休专用病历到挂号室挂号→持离休专用病历、住院证、医保IC卡到医保办5号窗口审核→住院处缴纳住院押金→到医保办6号窗口网上登记→到住院科室诊治→出院后到医保办领取医保审核预结算单→持预结算单与医保卡出院结算处结账→持结账发票到医保办领取离休专用病历。
 







工伤报销政策
 
一、工伤门诊就医流程：（需携带就诊卡、工伤挂账单、身份证）
患者持西安市工伤保险费用挂账通知单、就诊卡到医保办→经医保办审核盖章→持挂账通知单、就诊卡在医保办审批登记挂号→到相关科室就诊→到医保办审核记账。
注：只能看挂账单上工伤确认部位的病，治伤不治病。
二、工伤住院报销：
1、除医保外自费药品、检查以及与工伤无关的诊疗项目，其余符合的全部报销。
2、工伤患者住院办理入、出院流程：
  患者持入院证、挂账单通知单到医保办审核盖章→患者持入院证到住院收费处交纳住院押金→持入院证、押金条到医保办审核登记→经审核合格后将挂账通知单留存医保办→持住院证到所属科室住院治疗→出院后到医保办领取工伤结算单到出院结算单结账。
 
 
 
 
 


西安市医保、居民医保政策汇编
 
一、住院流程：
持本人医保IC卡(居民医保本)、住院证、身份证（户口本）前往住院处首次缴纳住院押金→到医保办办理医保审核登记手续→到住院科室诊治。
二、补偿政策：
 1、住院补偿：

医保类型	起付线		报销比例
市医保	第一次	800元	在职人员：85% 退休人员：88%
	第二次	550元
	第三次	350元
居民医保	500元		少年儿童：70% 成人：60% 80岁以上：80% 90岁以上：90%

 
 
 
 
 
 







2、生育补偿：

市医保	病种	报销标准
生育	剖腹产（包含产前检查内容）	6000元
	阴式产（包含产前检查内容）	4000元
	一项孕产期并发症	2000元
	两项及以上孕产期并发症	3000元
	3-7个月孕产妇终止妊娠	1000元

 

	3个月以下终止妊娠	350元
	宫外孕保守治疗	4000元
	宫外孕手术治疗	6000元
计 生	放置或取出节育器	300元
	绝育手术	1000元
	输卵管、输精管复通手术	1500元

 
 

居民 医保	顺产补助	2000元
	剖腹产补助	3000元

 





























三、出院流程：
出院后到医保办领取医保审核预结算单→持预结算单、押金条、市医保患者持医保IC卡到出院结算处结账→持结帐发票到医保办打结算单。
 
 
 
 
 
 
 
 

省医保政策汇编
一、省内直属医保：
  1、补偿范围：西安市省直属单位。
  2、报销提供材料：医保卡、身份证。
  3、报销政策：

医保类型	起付线		报销比例
省医保	第一次	850元	在职人员：87% 退休人员：89%
	第二次	660元
	第三次	400元

 
 
 
 
 




注：同一年度第三次及三次以上住院起付线都为400元。
二、省内异地医保：
   1、补偿范围：陕西省省内，除汉中以外。
   2、提供材料：转诊单（韩城、安康不需转诊单）、身份证
   3、报销政策：结算由各地配置政策。
   注：（外伤、生育不报销），必须回当地医保中心进行报销。
三、省外异地：
1、补偿范围：全国已联网。
2、提供材料：持医保卡、身份证、在当地医保中心备案。
3、报销政策：结算由各地配置政策
四、省医保入、出院流程：
持本人社保卡、住院证到医保办5号窗口办理住院审核→住院处缴纳住院费→医保办5号窗口登记住院→到住院科室诊治→出院后到医保办领取医保审核结算单→持结算单、社保卡到出院结算处结账。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 西安市新农合政策汇编
一、补偿地区范围：
市合疗包含长安、周至、蓝田、户县、未央、雁塔、西咸、阎良、灞桥、临潼、高陵、港务区。
二、住院需提供材料：
合疗本、户口簿、身份证、转诊单、住院证、押金条。
注：1、不需提供转诊单患者：①5周岁以下儿童、65岁以上老年等特殊患者；②孕产妇；③恶性肿瘤 ④眼科 ⑤急诊、危重；
2、少年儿童无身份证患者需提供父母双方身份证；
3、生育患者还需提供双方结婚证、双方身份证、准生证；
三、城乡居民医保（新农合）患者异地就医自费结算出入院报销流程：
门诊就医，开具住院证→住院处办住院手续，缴纳住院押金→.持转诊单及相关证件至农合审核窗口盖章审核→科室住院治疗→出院护士送账单至合疗科、病人病案室复印病历→合疗办结算→出院处结账。
四、补偿政策

市三级医院	起付线	报销比例	少年儿童及大学生补偿比例	80岁及以上老人补偿比例	90岁及以上老人补偿比例
西安市第一医院	2000元	65%	70%	80%	90%

注：少年儿童指中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年
四、“贫困人口”补偿政策：
    1、补偿对象：参保贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象
2、实行“先诊疗后付费”：参保贫困人员在区、市级协议医疗机构就诊，实行零住院押金，办理入院手续不缴纳预付款。
3、在各级各类定点医疗机构就诊，符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例，在现有报销比例基础上提高10个百分点。
     4、出院实行“新农合、大病保险、民政救助、”一站式结算。
 五、外伤患者补偿：（外伤病例实行先公示、后补偿。）
须在就医医院合疗办领取并填写《外伤原因调查表》由村委会2位调查人员进行外伤原因调查，根据所调查原因填写《外伤原因公示表》按要求进行公示（工伤、交通事故、打架斗殴等不予报销）。
 

 






陕西省省内新农合政策汇编
一、补偿地区范围：
省内合疗指陕西省内所有地区患者。
二、患者住院需提供材料：
合疗本、身份证、转诊单或异地就医备案表、住院证、押金条。
注：1、不需提供转诊单患者：①5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者；②孕产妇；
2、生育患者还需提供双方结婚证、双方身份证、准生证；
三、城乡居民医保（新农合）患者异地就医即时结算出入院报销流程：
门诊就医，开具住院证→住院处办住院手续，缴纳住院押金→.持转诊单及相关证件至医保合疗窗口审核盖章→科室住院治疗→出院护士送账单至合疗科→合疗办结算→出院处结账。
四、补偿政策：

市三级医院	起付线		报销比例	80岁及以上老人补偿比例	90岁及以上老人补偿比例
西安市第一医院	3000元	（五官科0-14岁儿童）2100元	55%	80%	90%

 
 
 
 





五、“贫困人口”补偿政策：
1、在各级各类定点医疗机构就诊，符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例，在现有报销比例基础上提高10个百分点。
2、（大病保险、民政救助）一站式结算尚未开通。
六、外伤患者补偿：外伤患者必需回当地合疗经办中心进行报销。









省外新农合政策汇编
一、补偿地区范围：
省外合疗包含辽宁、吉林、安徽、海南、贵州
二、患者住院需提供材料：
合疗本、身份证、转诊单、住院证、押金条。
注：转诊单需提供纸质和电子转诊
三、新型农村合作省外医疗患者住院流程：
持合疗证或医保证在门诊专科挂号就诊，开具住院证→持转诊单及相关证件办理入院登记手续→到相应科室病区住院→出院时持账单到合疗办进行结算→出院处进行结账
四、补偿政策：

参合省	医院级次	起付线	费用分段	补偿比例		特别说明
辽宁	不区分	无	10000以下	30%		安徽省：执行分段保底补偿政策，即按照起付线至5万元费用补偿比40%，5万元至10万元费用补偿45%，10万元以上费用补偿50%。
			10000以上	40%
吉林	不区分	1500	无		55%
安徽	不区分	总费用*25%（最小不低于1000，最大不高于20000）	无		60%
海南	不区分	800	无		55%
贵州	二级医院	1000	无		65%
	三级医院	1500	无		60%

五、外伤患者补偿：外伤患者必需回当地合疗经办中心举行报销。